intestazione del moduloL’avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Nome Azienda reperibile al seguente link: http://NomeAzienda.it/istanze-di-contributi/;È necessario possedere un indirizzo mail al quale verrà inoltrata la conferma dell’invio dell’istanza;E’ possibile presentare la domanda attraverso questo form online UNA SOLA VOLTA per ciascun beneficiario;I campi con “*” sono obbligatori, nel caso in cui non vengano compilati NON sarà possibile procedere con l’invio dell’istanza;I campi con "rotella" sono di autocompletamento. Iniziare a scrivere il valore e selezionare tra l'elenco proposto. Il sistema non accetterà del testo libero;I dati del richiedente e del beneficiario devono obbligatoriamente essere compilati, anche nel caso in cui coincidano;E’ necessario procedere allo scaricamento dell’informativa privacy reperibile alla voce “scarica informativa privacy” che dovrà essere STAMPATA, FIRMATA (firma autografa), SCANSIONATA E CONTESTUALMENTE RICARICATA;Successivamente è necessario procedere al caricamento degli ALLEGATI previsti;Alla conclusione della compilazione l’istanza dovrà essere STAMPATA, FIRMATA (firma autografa), SCANSIONATA E CONTESTUALMENTE RICARICATA;Per la conferma della trasmissione dell’istanza verrà inoltrata comunicazione all’indirizzo mail indicato dal richiedente e verrà contestualmente comunicato il codice della pratica;La copia cartacea dell’istanza dovrà essere conservata nel caso venga richiesta dai Servizi Sociali Comunali;In caso di difficoltà si prega di prendere contatti con il Servizio Sociale del proprio Comune di residenza. Modulo per utente * Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) nato/a a Comune o Stato estero di nascita. Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" il Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno residente a in Via n. Tel e-mail Codice Fiscale In qualità di: DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO TUTORE CURATORE grado di parentela Nominato con decreto n. del Nominato con decreto n. del Nominato con decreto n. del del Sig./Sig.ra (Beneficiario) Cognome Nome nato/a a Prov. di il Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno residente a in Via n. Tel e-mail: Codice Fiscale CHIEDE PER SE PER CONTO DEL BENEFICIARIO Di accedere ad una o più delle seguenti prestazioni previste dalla DGR n XI/2862 del 18/02/2020, misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale. Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare Buono sociale mensile SLA/SMA Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente Voucher sociali per sostenere progetti di natura educativa/socializzante in favore di minori con disabilità Che potrà essere integrato da un Buono Assistente familiare in caso di personale d’assistenza assunto con regolare contratto PRESENTE NON PRESENTE In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare, Progetti di vita indipendente, SLA/ SMA indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto Fino a 25 h Superiore a 25 h A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARADi aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o contributi; Che il beneficiario: non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018) non percepisce il bonus per assistente familiare iscritto nel registro di assistenza familiare ex l.r.. n. 15/2015 non è beneficiario della MISURA B1 frequenta un’unità di offerta semiresidenziali sociosanitarie o sociali (CDD, CSE, Centro Diurno per anziani…) non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità); non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato; non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale. non si trova al momento in ricovero in riabilitazione/Sub acute/Cure intermedie/Post acuta. Che il beneficiario: è in condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992. percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n. 18 /1980). è in fase di accertamento. Che la situazione reddituale e patrimoniale corrisponde a un valore: ISEE ORDINARIO ISEE SOCIOSANITARIO ISEE ORDINARIO DA SIMULAZIONE SITO INPS ISEE SOCIOSANITARIO DA SIMULAZIONE SITO INPS se isee ordinario pari a € Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00) se isee sociosanitario pari a € Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00) se isee ordinario da simulazione sito inps pari a € Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00) se isee sociosanitario da simulazione sito inps pari a € Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)In caso di valore ISEE simulato, è necessario integrare la pratica facendo pervenire l’attestazione ISEE 2020 al Servizio Sociale del proprio Comune di residenza entro il 15 giugno 2020, in caso il termine non venga rispettato, l’istanza sarà considerata inammissibileDi impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:trasferimento residenza in altro ambito distrettuale;l’eventuale ricovero in ospedale, in istituto di riabilitazione/sub acuti/ cure intermedie/post acuti o in struttura residenziale (Casa di Riposo, Residenze per Disabili Adulti; Hospice, Comunità Sociali);ricoveri di sollievoeventuali altri motivi che facciano venir meno la necessità di cure domiciliari o il diritto alle prestazioni previste dalla DGR n. XI/2862 del 18/02/2020 – Misura B2.Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:Documento di identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Documento di identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario dell’intervento Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare documento d’identità e decreto di nomina del TribunaleVerbale di invalidità Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto Certificazione ISEE in corso di validità Informativa privacy debitamente sottoscritta SCARICARE Informativa Privacy Informativa privacy debitamente sottoscritta Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Documento di identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Documento di identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario dell’intervento Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare documento d’identità e decreto di nomina del Tribunale Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Verbale di invalidità Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92 Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Contratto assistente familiare Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Certificazione ISEE in corso di validità Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. MI IMPEGNO A FAR PERVENIRE I SEGUENTI DOCUMENTI SE NON ANCORA DISPONIBILI Accertamento di invalidità Accertamento di invalidità Attestazione ISEE 2020 entro il 15 giugno 2020 Attestazione ISEE 2020 entro il 15 giugno 2020 inoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese è, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Luogo data Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20232024202520262027 Anno Tipologia: Minori Disabili adulti Anziani Stato istanza Presentata al Comune In lavorazione Completa e confermata Stampa Print page Documento stampato e firmato Carica Accertarsi che il documento caricato sia equivalente a ciò che si ha compilato Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. Si ricorda di inserire tra gli allegati del presente modulo: oltre alla copia dei documenti necessari per la tipologia di richiesta effettuata anche l'istanza sottoscritta e le scale di valutazione ADL e IADL. Eventuali Allegati Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 5 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml. Eventuali Allegati Firma_________________________________ Stato della pratica In bozzaInviataIn elaborazioneAccettataRifiutataDa integrareSospesoIntegrata Data di integrazione della pratica da parte del cittadino Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035 Anno Data di invio della pratica da parte del cittadino Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035 Anno Data di scadenza della pratica Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050205120522053205420552056205720582059206020612062206320642065206620672068206920702071207220732074207520762077207820792080208120822083208420852086208720882089209020912092209320942095209620972098209921002101210221032104210521062107210821092110211121122113211421152116211721182119212021212122212321242125 Anno Note dell'operatore per il cittadino W Sub 6 2323980-Mario Rossi a7 2323970-TEST LEONARDO a7 2323970-TEST LEONARDO a7 2323970-TEST LEONARDO a7 2323999-Maria Rosa Assistente Sociale7 2324005-GIUSEPPE AZZURRI Assistente Sociale10 2323970-TEST LEONARDO Assistente Sociale10 2324013-Matteotesrt Bianchessi Assistente Sociale T Ref User Ref Num Mat element-1Remove action element-1 Remove a row Add a row html textarea Questo campo è stato disattivato poiché non disponi dei permessi necessari per modificarlo. Grid File singolo Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png. Firma Mail Data e ora Ora123456789101112 Ora :Minuto000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 Minuto am pm Calc Matriccccceee element-1 element-1 Add a row Remove a row Riquadro Invia la modulistica
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