ISTANZA PRESENTAZIONE FNA MISURA B2 - Anno 2020

intestazione del modulo

L’avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Nome Azienda reperibile al seguente link: http://NomeAzienda.it/istanze-di-contributi/;
È necessario possedere un indirizzo mail al quale verrà inoltrata la conferma dell’invio dell’istanza;
E’ possibile presentare la domanda attraverso questo form online UNA SOLA VOLTA per ciascun beneficiario;
I campi con “*” sono obbligatori, nel caso in cui non vengano compilati NON sarà possibile procedere con l’invio dell’istanza;
I campi con "rotella" sono di autocompletamento. Iniziare a scrivere il valore e selezionare tra l'elenco proposto. Il sistema non accetterà del testo libero;
I dati del richiedente e del beneficiario devono obbligatoriamente essere compilati, anche nel caso in cui coincidano;
E’ necessario procedere allo scaricamento dell’informativa privacy reperibile alla voce “scarica informativa privacy” che dovrà essere STAMPATA, FIRMATA (firma autografa), SCANSIONATA E CONTESTUALMENTE RICARICATA;
Successivamente è necessario procedere al caricamento degli ALLEGATI previsti;
Alla conclusione della compilazione l’istanza dovrà essere STAMPATA, FIRMATA (firma autografa), SCANSIONATA E CONTESTUALMENTE RICARICATA;
Per la conferma della trasmissione dell’istanza verrà inoltrata comunicazione all’indirizzo mail indicato dal richiedente e verrà contestualmente comunicato il codice della pratica;
La copia cartacea dell’istanza dovrà essere conservata nel caso venga richiesta dai Servizi Sociali Comunali;
In caso di difficoltà si prega di prendere contatti con il Servizio Sociale del proprio Comune di residenza.

Modulo per utente *

Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) *

Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente)

nato/a a

Comune o Stato estero di nascita.

Prov. di

In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di"

Giorno

Mese

Anno

residente a

in Via

Tel

e-mail

Codice Fiscale

grado di parentela

Nominato con decreto n.

del

Nominato con decreto n.

del

Nominato con decreto n.

del

del Sig./Sig.ra (Beneficiario)

Cognome

Nome

nato/a a

Prov. di

Giorno

Mese

Anno

residente a

in Via

Tel

e-mail:

Codice Fiscale

CHIEDE

PER SE

PER CONTO DEL BENEFICIARIO

Di accedere ad una o più delle seguenti prestazioni previste dalla DGR n XI/2862 del 18/02/2020, misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale.

Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare

Buono sociale mensile SLA/SMA

Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente

Voucher sociali per sostenere progetti di natura educativa/socializzante in favore di minori con disabilità

Che potrà essere integrato da un Buono Assistente familiare in caso di personale d’assistenza assunto con regolare contratto

PRESENTE

NON PRESENTE

In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare, Progetti di vita indipendente, SLA/ SMA indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto

Fino a 25 h

Superiore a 25 h

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

Di aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o contributi;

Che il beneficiario:

non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018)

non percepisce il bonus per assistente familiare iscritto nel registro di assistenza familiare ex l.r.. n. 15/2015

non è beneficiario della MISURA B1

frequenta un’unità di offerta semiresidenziali sociosanitarie o sociali (CDD, CSE, Centro Diurno per anziani…)

non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità);

non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato;

non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale.

non si trova al momento in ricovero in riabilitazione/Sub acute/Cure intermedie/Post acuta.

Che il beneficiario:

è in condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992.

percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n. 18 /1980).

è in fase di accertamento.

Che la situazione reddituale e patrimoniale corrisponde a un valore:

ISEE ORDINARIO

ISEE SOCIOSANITARIO

ISEE ORDINARIO DA SIMULAZIONE SITO INPS

ISEE SOCIOSANITARIO DA SIMULAZIONE SITO INPS

se isee ordinario pari a €

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

se isee sociosanitario pari a €

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

se isee ordinario da simulazione sito inps pari a €

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

se isee sociosanitario da simulazione sito inps pari a €

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

In caso di valore ISEE simulato, è necessario integrare la pratica facendo pervenire l’attestazione ISEE 2020 al Servizio Sociale del proprio Comune di residenza entro il 15 giugno 2020, in caso il termine non venga rispettato, l’istanza sarà considerata inammissibile

Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:

trasferimento residenza in altro ambito distrettuale;
l’eventuale ricovero in ospedale, in istituto di riabilitazione/sub acuti/ cure intermedie/post acuti o in struttura residenziale (Casa di Riposo, Residenze per Disabili Adulti; Hospice, Comunità Sociali);
ricoveri di sollievo
eventuali altri motivi che facciano venir meno la necessità di cure domiciliari o il diritto alle prestazioni previste dalla DGR n. XI/2862 del 18/02/2020 – Misura B2.

Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:

Documento di identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento
Documento di identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario dell’intervento
Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare documento d’identità e decreto di nomina del Tribunale
Verbale di invalidità
Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92
Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto
Certificazione ISEE in corso di validità
Informativa privacy debitamente sottoscritta

SCARICARE Informativa Privacy

Informativa privacy debitamente sottoscritta

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 5 MB.
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Documento di identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento

Ulteriori informazioni

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Documento di identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario dell’intervento

Ulteriori informazioni

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Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare documento d’identità e decreto di nomina del Tribunale

Ulteriori informazioni

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Verbale di invalidità

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 5 MB.
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Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 5 MB.
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Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 5 MB.
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Contratto assistente familiare

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 5 MB.
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Certificazione ISEE in corso di validità

Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 5 MB.
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MI IMPEGNO A FAR PERVENIRE I SEGUENTI DOCUMENTI SE NON ANCORA DISPONIBILI

Accertamento di invalidità

Attestazione ISEE 2020 entro il 15 giugno 2020

inoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese è, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.

Luogo

data

Giorno

Mese

Anno

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Accertarsi che il documento caricato sia equivalente a ciò che si ha compilato
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I file devono pesare meno di 5 MB.
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